Je soussigné :

nom : ............................................................................

prénom : ........................................................................

demeurant : ...................................................................

                   .....................................................................

                   .....................................................................

téléphone : ........................................        portable : .......................................

e-mail : ..............................................

désire adhérer à l'association TRACÉS pour l'année civile 20.......... et joins à cet effet un chèque adressé au trésorier de TRACÉS. ( Cotisation individuelle : 3 euros. Couple : 5 euros. Cotisation de soutien : montant au choix).

DATE et SIGNATURE :